Necesidades Especiales de Registro Electrónico Persona con Necesidades Especiales AdultoJuvenil Apellido Primer nombre Segundo nombre Apodo Fecha de nacimiento: Descripción Física Sexo ---FemeninoMasculino Raza o origen étnico: Tez ---BlancaMedianaMorena Estatura Peso Constitución Corporal ---DelgadoMedianaFornidoMuscular Color de los ojos Color de cabello Estilo de cabello: Vello facial: Tatuajes/Cicatrices/Lunares Otras características físicas Por favor proporcione una fotografía de la persona con necesidades especiales. Información de Necesidades Especiales Diagnóstico primario Diagnóstico secundario ¿Tiene atracción al agua documentada? SíNo ¿Puede él / ella nadar? SíNo ¿Sensibilidad a las luces / sonidos? SíNo Por favor explique las sensitividades ¿Cómo se comunica? Factores Desencadenantes Técnicas Calmantes ¿Condiciones médicas adicionales? ¿Otras señales sociales o información que pueda ayudar a los oficiales a interactuar mejor? Información de Contacto Dirección Teléfono Escuela (si corresponde) Oficina de la escuela / mejor contacto Cuidador/Contacto de Emergencia Apellido Primer nombre Segundo nombre Dirección Teléfono Correo Electrónico Aviso Legal Reconozco que al marcar la casilla a continuación, la información que se proporciona es veraz, actual y válida y que estoy autorizado a presentarla en mi propio nombre o como tutor legal con autoridad para presentarla en nombre de otro. Yo además, entiendo que al inscribirme a mí mismo o a alguien más en el "Registro de Necesidades Especiales" del Departamento de Policía de Calhoun que la información personal ingresada puede ser utilizada por el personal de emergencia, incluidos, entre otros los agentes policiales, servicios de emergencia médica (primeros auxilios/paramédicos), y personal del departamento de bomberos en caso de una emergencia personal u otro tipo de situacion de emergencia. También reconozco que será mi responsabilidad el mantener al día la información en el registro. Ademas, se entiende que el completar este formulario, y la participación en el "Registro de Necesidades Especiales" del Departamento de Policía de Calhoun, es voluntaria y no puede garantizar y no tiene la intención de otorgar o justificar, ya sea expresada o explícita, resultados, promesas o beneficios por el uso de este formulario y/o participación en éste programa. El uso del "Registro de Necesidades Especiales" del Departmento de Policía de Calhoun implica el reconocimiento de éstas limitaciones y renuncias. Entiendo el aviso legal anterior (requerido) Nombre de la persona que lleno este formulario Fecha